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工伤职工鉴定确认事项申请表

文档类型：

Microsoft Word 文档文档大小：36.5KB

工伤职工鉴定确认事项申请表被鉴定人姓名性别联系电话照片身份证号码通讯地址申请人姓名或名称与被鉴定人的关系用人单位单位名称联系人工伤受伤时间工伤认定部位工伤认定决定书编号医疗机构诊断意见主要受伤和治疗经过或职业病病史提供资料情况
1,定点医疗机构出具的证明张;2,工伤医疗服务机构出具的休明张;3,工伤医疗服务机构安装辅助器具建议份;4,门诊(住院)病历页;
5,检查,化验单张;6,其它材料页. 申请事由职工本人意见用人单位意见劳动能力鉴定机构受理备注

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