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报名表格

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报名表格活动编号活动日期活动全费人数综援自行前往人数总额女障年度周年会员大会免费x 人周年会员大会暨聚餐
x 人70x 人70x 人总金额
参加者资料: (请於下列「活动编号」栏上填入报名之活动编号)活动编号姓名会员编号联络电话传真残疾类别自行前往轮椅使用者备注
乘搭复康巴士者资料: (不需乘搭复康巴士者、不用填写以下表格)姓名可过位上车地点回程地点(若回程与上车地点不同、请注明)
缴款方法:□划线支票抬头「香港复康联盟有限公司」□现金
□中国银行□香港汇丰银行报名表格须於活动截止日期前连同有效综援证明书副本邮寄传真回本会,否则需要缴付全费.
此表格上的个人资料只用於处理本会直接有关的资料查阅、统计数据,策划复康服务及活动,会员之个人资料将会绝对保密处理.
此表格只供本会填写付款银行: 支票号码: 金额:
付款日期: 收据编号: 日期:

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