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苏州市托幼机构卫生保健等级评审

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苏州市托幼机构卫生保健等级评审申请表
申请日期: 苏州市卫生局制机构基本情况
1.基本情况:
1.1托幼机构名称:
1.2法人代表:
1.5邮政编码:
1.6办园类型:①公办②集休③社会办④中外合资⑤其它
1.7隶属关系:①省②市③区、县④镇,街⑤村属⑥其它
1.9园所性质:①托儿所②幼儿园③托幼混合④日托⑤全托
1.10评估级别:①省级示范②市基本现代化③一类④二类⑤合格园
⑥未评级
2.园舍房屋而积情况(m2)
2.1总建筑面积: m2
2.2户外活动场地: m2 托班户外活动场地m2
2.3 绿化面积: m2
2.4软质户外场地m2
2.5活动室总面积: m2 间数间(①与寝室合用②与寝室分开)
2.6卫生间总而积: m2 间数间
2. 7保健室面积: m2 隔离室面积: m2 ①有②隔离床③无
2.8厨房:
2.8.1粗加工间: m2 2.8.2烹调间: m2
2.8.3食品仓库: m2 2.8.4熟食间: m2
2.8.5用具消毒间: m2 2.8.6卫生许可证:①有②无
3.1托儿班个班人
3.2小班个班人
3.3中班个班人
3.4大班个班人
3.5全日制个班人
3.6寄宿制个班人
4.教职工总人数: 人
4.1教师: 人
4.2保育员: 人
4.3保健人员: 人
4.4当年健康检查人数: 人
4.4.1当年健康检查合格人数: 人
5.卫生保健人员情况
5.1姓名:
5.2年龄:
5.3学历:
5.4职称:
5.5培训情况:
5.6从事保健工作年数:
6. 保健器材配备
6.1保健室的保健器材
6.1.1消毒柜台
6.1.2 消毒灯(紫外线,臭氧,其它) 台
6.1.3对数视力灯台
6.1.4身高测量器台
6.1.5杠杆秤台
6.1.6身长测量板(三岁以内用) 台
6.1.7血压计台
6.1.8听诊器个
6.1.9隔离床张
6.2食堂的保健器材
6.2.1消毒柜台
6.2.2消毒灯(紫外线,臭氧,其它) 台
6.2.3蒸汽消毒台
6.3班级的保健器材
6.3.1消毒柜台
6.3.2消毒灯(紫外线,臭氧,其它) 台
6.3.3空调台
6.3.4活动毛巾架只
6.3.5茶杯箱只
填表人:
填表日期(单位盖章):
备注:除上述资料外,还应提交以下材料:l.申办机构及个人的有关证件;机构法人证件,个人身份证的原件和复印件
2. 保健人员学历证明,资格证、执业证的原件和复印件
3. 保健人员卫生保健知识培训合格证的原件和复印件
4. 营养工作人员的学历,卫生保健知识培训证明的原件和复印件苏州市托幼机构卫生保健预评审申请表
一、基本情况
1.单位名称
2.法人代表
4.联系电话
5.邮政编码
6.机构所有制形式:①公办②集休③社会办④中外合资⑤其它
7.隶属关系:①省②市③区、县④镇,街⑤村属⑥其它
8.园所性质:①托儿所②幼儿园③托幼混合④日托⑤全托
二、场地园舍(m2)
1.建筑面积m2
2.户外活动场地m2
3.绿化面积m2
4.活动室m2 间
①与寝室合用②与寝室分开
5.卫生间m2 , 间
6.保健室m2
7.厨房(1)粗加工间,熟食间,烹调间m2(2)食品仓库m2(3)用具消毒间m2(4)卫生许可证①有②无
1. 托儿班个班人
2.小班个班人
3.中班个班人
4.大班个班人
5.日托个班人
6.全托个班人
7.教职工人数人
其中:健康检查人数人;健康合格人
8.保健人员:
8.1姓名:
8.2年龄:
8.3学历:
8.4职称:
8.5培训情况:
四、保健器材配备
1.保健室的保健器材
1.1消毒柜台
1.2消毒灯(紫外线,臭氧,其它) 台
1.3对数视力灯台
1.4身高测量器台
1.5杠杆秤台
1.6身长测量板(三岁以内用) 台
1.7血压计台
1.8听诊器个
1.9隔离床张
2.食堂的保健器材
2.1消毒柜台
2.2消毒灯(紫外线,臭氧,其它) 台
2.3蒸汽消毒台
3.班级的保健器材
3.1消毒柜台
3.2消毒灯(紫外线,臭氧,其它) 台
3.3空调台
3.4活动毛巾架只
3.5 茶杯箱只
2.消防验收合格证明原件和复印件.房屋验收合格证明原件和复印件. 房屋装饰材料安全证明原件和复印件
3.保健人员学历证明,资格证、执业证的原件和复印件
4.保健人员卫生保健知识培训合格证的原件和复印件

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