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健康保险

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健康保险台中健康暨管理学院杨志良讲座教授社会安全体系
自助:教育普及职业训练就业辅导
互助:社会保险(健康保险,失业保险,职灾保险,老人年金,长期照护保险)
他助:救济贫穷医疗照护的特性供给面
1.高度专业的服务-〈长期的训练、严格限制进入〉
服务:不可储存;生产与消费同时发生
2.资讯不对等- 病患通常对所需医疗的内容、品质与价格相对无知.医疗提供者为代理人、决定病人所需治疗的内容、数量,时机
3.供应诱导需求- 医师可依据心中的目标收入,诱发需求
4. 医疗为科技、人力、资本,资讯与管理高度密集的产业手术国家扁桃腺切除术冠状动脉绕道胆囊切除术疝气复部手术每10万人口的施行数量澳洲加拿大丹麦爱尔兰日本荷兰纽西兰挪威瑞典瑞士英国美国OECD主要国家重要手术施行率,1980国家前列腺切除子宫切除水晶体手术阑尾切除每10万人口的核可数
注意:这些数据并未依标准年龄或性别调整.
来源:经济合作发展组织;1989年健康资讯需求面
1.为正常财货或奢侈品、所得愈高,医疗支出占所得比率愈高
2.医疗需要常不可预期-不论时间,地点或场合
3.病患缺乏选择及讨价还价的能力、特别在紧急时
4.需要未能及时获得满足,后果可能非常严重
5.少数人需要很多的服务,大多数人不需要或很少需要;20%的人用掉80%的费用
6.医疗服务报酬递减,愈多的医疗,增加的寿命或健康愈来越少OECD国家及台湾医疗卫生之初占国内生产毛额〈GDP〉比率;医疗卫生支出中、公共财源比率;每人每年平均医疗卫生支出〈美元〉国家医疗卫生支出占国内生产毛额比率医疗卫生支出中公共财源比率每人每年平均医疗支出台湾奥地利比利时芬兰法国德国冰岛义大利南韩卢森堡西班牙
公共财源:税及社区保险费医疗照护应如何分配社会的公平个人的公平依个人的努力与才华所获得的财富水准即怎0栽怎0收获依个人需要即各尽其能各取所需经济合作组织〈OECD〉国家人口中、享有公共法定住院照护比率澳洲77.0 %100.0 %韩国39.1b100.0医疗照护应采何种供给策略计划经济市场经济放任由个人选择形成看不见的手政府介入强力规范保险的基本原理
一.危险共同分担
二.大数法则
三.避免引导道德危险大数法则,危险共同分担之意义0某件事(如失火)之机率很小,但损害很大,常为个人或家庭独自所不能承受.将此事件之损害机率加大为100,但分担有限之财务,以避免重大之损失.万分之一失火率,失火损失100万
期望损失:100万X 万分之一=100元
保险:100元X 万名屋主加保=100万社会保险与商业保险之异同
一.目的
二.公平性:个人的公平与社会的公平
三.保费计收的基础
四.保险人对被保险人之选择性
五.被保险人投保之自由性
六.政府之责任健康保险与其他社会保险之比较
一.给付内容
二.保险人角色定位
三.理赔范围
四.医疗网之配合
五.保险行政与道德危险
六.保险给付的效果健康保险之国际趋势
一.健康保险系以达成全民健康为目的
二.健康照护的获得朝向社会化
三.强化对医疗费用上涨之控制
四.重视基层医疗保健照护及健康促进
五.增加个人对健康照护的责任医疗照护体系的主要功能
Source: Addressing the major health system challengers among Ministers of Health at the 53rd World Health Assembly in Genera in May资源筹组财源筹措财源筹措及运用服务提供提供个人与非个人的健康照护服务管理资源,权力及预期成果的统筹管理
促进全民健康:goodness fairness培育,建立必要的人力和硬体资源
全民健保欲达成的目标:依WHO之评估架构健康及其分布50%回应民众的需求〈满意度〉25%财务保障〈避免因病而贫〉25%体检小组背景说明
Sour ce: WHO,The World Health Rep ort 200 0.
健康照护体系整体目标达成的评估标准健康(调整失能状况后的平均余命)平均健康水准(go odn ess)健康的均等分布(fairn ess)回应民众需求(非医疗部分)公平的财务负担50%相对权重分析对个人的尊重百分比尊严隐私权自主权病人为主的照护百分比即时提供照护设施的品质-整洁-空间-医院膳食社会支持网络-家人和朋友就医选择的自由度20%15%10%5%
财务负担的定义: Ex postEx po st家户可支配所得(扣除饮食部分)家户的所有健康照护支出=Ex po st > 50% 可能导致贫穷回应民众需求的定义25% 25%
12.5% 12.5% 25%回应民众需求的平均水求的分布(f airn ess)财务负担的均等分布相对权重Goal Performance, CompositeGoal Performance and of the health system involves relatinggoal attainment to what could be achieved全民健保虽有不少缺失,但其实施为医界之骄傲.健全的健保架构付费者及提供者、充份自主,形成买卖双方、相互制衡,付费者代表组成董事会,与医疗提供者代表,洽商给付内容及价格,依此精算费率,依费率收取保险费、医界则自我管理,决定支付标准及自我审查.International Comparison of Tax and Social
Note1:Aging rate figures are for 1997.
Note2:Figures for Japan only are for the fiscal year.
source:Figures on tax and social security burden to ratio of national income are takenfrom Yosan no hanashi (Talk on Fiscal 1999 budget)of financial research committee.
Figure of aging rate is from Ministry of Health and Welfare.
Tax burden Social ofnational incomeAging ofthose age 65 全民健保改革趋势
医疗给付:全民有保与综合医疗照护不能两全,取全民纳保、弃综合给付,订定给付项目优先次序,考量成本效益,如门诊药品、感冒,预防保健.
医疗审查:
1.行政审查与专业审查分离
2.专业独立之医疗品质委员会
3.审查重点由投入过程结果,由投入品质
保险支付:扩大支付单位、增进专业自主权、提升医疗提供者之财务与品质责任,在总额
下:论量论病论人公民参与促进公众参与的方法-自然人方面全民健保公民会议审慎思辩民调-法人方面法人团体健保全民健保的基础Solidarity Cooperation Commitment社会连带互助承诺Real crisis of NHI is erosion 人口年龄结构19991976年第二次婴儿潮1951年第一次婴儿1964年实施家庭计画1945年二次大战终战1949年政府迁台男性女性感谢聆听Thanks!

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