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新光产物保险股份有限公司

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新光产物保险股份有限公司【新光JFS团体伤害保险要保书】
保险期间:自民国午夜十二时起至民国午夜十二时止姓名身分证字号性别婚姻
□男□女□巳婚□未婚出生日期民国岁户籍地址
□□□联络地址
□同户籍地址□□□联络电话行动电话
1.要保人基本资料:
2. 意外伤害保险明细:被保险人姓名出生身故保险金受益人被保险人与受益人关系投保方案附约职务及工作内容职业等级100万200万300万400万500万住院医疗给付门诊600元1200元1800元2400元3000元400元
保险费合计:
死亡保险金受益人、若指定二人以上时,保险金给付方式请於备注栏填写.(并请注明为均分)顺位或是约定比例
★会员被保险人声明及注意事项:
1.本人已了解如罹患下列疾病:高血压症(指收缩压140mmHg或舒张压90mmHg以上),狭心症,心肌梗塞,先天性心脏病、主动脉血管瘤,脑中风(脑出血、脑梗塞),脑瘤,癫痫、智能障碍(含外表无法明显判断者)、精神病、癌症(恶性肿瘤),肝硬化,尿毒,血友病、糖尿病、酒精或药物滥用成瘾症,眩晕症,视网膜出血或剥离,神经病变,运动神经病变,失明,聋哑及言语、咀嚼机能障碍、四肢缺损或机能障碍、怀孕等情况,如有隐匿,过失遗漏或不实说明,依保险法第六十四条解除本保险契约,保险事故发生后同.
2.本人已知悉并明了「伤害保险主义行为保险限额给付附加条款」财政部台财保第号函核准)条款之内容及约定.
3.本专案职业类别限新光产物保险公司职业分类表第一至第四类之标准体,被保险人投保时已据实告知工作性质且同意於保险期间内、倘有工作性质变更且变更后之职业类别属拒保类者、应以书面通知本公司办理退保、如未告知且保险事故已发生,本公司将不予理赔、并无息退还保费.
4.相关年龄,保额及职业等级规定,以新光产物保险股份有限公司依本专案核保准则办理.惟年满14岁(含)以下之子女累积保额不得超过主管机关所定200万元为限.
5.本专案所承保之内容於保险期间内或保险届满前且已完成续保程序时,除曾有道德危险争议之理赔案件外,新光产物承诺不因被保险人曾经发生上述保障之理赔事故而不予承保.
此致
新光产物保险股份有限公司被保险人签名: 法定代理人签名:新光团体伤害保险付款方式
一、□现金:新台币______万______仟______佰______拾______元整
二、□信用卡新光产物保险股份有限公司信用卡转帐授权书
1.立授权书人(信用卡持卡人)兹同意授权自本人信用卡帐户进行自动转帐作业,以支付每(续)年应缴保险费予本公司.若本人之信用卡有变更之情形应立即通知本公司、以免影响自身权益.本授权书於原使用之信用卡更新且有效期限延长继续有效.
2.本项交易若未获信用卡处理中心核准,则本保险自始无效需重新送件核保.
信用卡种类:□联合信用卡□VISA CARD□MASTER CARD□JCB CARD
发卡银行:_____________信用卡有效日期:西元- (请依信用卡卡面顺序确实填写)
信用卡号:__ __ __ __- __ __ __ __- __ __ __ __- __ __ __ __信用卡持卡人手机号码:
新台币: 万仟佰拾元整NT:_________ 信用卡持卡人签名本人同意以本人上述之信用卡支付本人及眷属之保险费〈请亲自签名并与信用卡签名样式相同〉转送□

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