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教职工补充医疗保险细则

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教职工补充医疗保险细则
第一条投保人:国家教育机关,学校均可作为投保人.
第二条被保险人:投保时年满16周岁至60周岁、身体健康,能正常工作的投保单位在职员工,均可以作为本保险的被保险人.
第三条保险责任:分为加入社会医疗统筹保险的教职员工和未加入社会医疗统筹保险的教职员工两部分.
关于加入社会医疗统筹保险教职员工的保险责任
一、意外身故与致残保障教职员工在保险期间内、因意外造成身故、给付20000元身故保险金;因意外造成残疾,在20000元以内按《人身保险残疾比例给付表》给付残疾保险金.
二、住院费用二次赔付(一)教职员工在保单年度内因病第一次住院费用700元以内、第二次住院费用350元以内的社会基本医疗保险不予报销的医疗费用,按80%赔付.
(二)教职员工在保单年度内因病住院费用元之内、符合社会医保报销范围内的费用,社会基本医疗保险根据一、二、三级医院的不同比例报销后,剩余的个人自负部分的医疗费用按照80%赔付.
(三)教职员工在保单年度内因病住院费用3 15万元内、符合社会医保报销内的费用社会基本医疗保险报销90%后,剩余个人自负的10%医疗费用再按80%赔付.
以上赔付凭社会医保部门出具的职工医疗费报销分割单或相关医保依据即可.
三、个人帐户门诊医疗费用赔付(一)投保年龄在16 60周岁的教职员工,在保单年度内因疾病或意外伤害在医保部门指定医院或门诊治疗的,且符合社会医保报销要求的单据超过600元以上的门急诊费用,按80%赔付,一年内累计最高赔付2000元;
(二)在保单年度内教职员工如患慢性病且符合医保规定的慢性病病种范围,符合社会医保报销范围的费用,在社会医保按照基本医疗保险门诊慢性疾病报销后,个人自负部分再按80%赔付,一年内累计最高赔付2000元.
注:完全按照当地社会医保规定的《药目》和《病目》为准.关于未加入社会医疗统筹保险教职员工的保险责任
一、教职员工在保险期间内、因意外造成身故、给付20000元身故保险金;因意外造成残疾,在20000元以内按《人身保险残疾比例给付表》给付残疾保险金.
二、教职员工自保单生效之日起,因疾病或意外伤害在区县级以上医院治疗,符合公费医疗报销范围内的费用超过600元以上部分,按80%赔付;在保单年度内累计赔付最高5000元(其中门急诊报销最高2000元).
三、教职员工因疾病或意外伤害在区县级以上医院住院大额救助,符合公费医疗报销范围内的费用,超过2万元以上的部分,按80%赔付,最高15万元费用限额.一般疾病就诊的等待期为30天,重大疾病就诊的等待期为180天,意外伤害无等待期,连续投保无等待期.
第四条保险缴费加入社会医疗统筹保险的教职员工人均年缴费220元;未加入社会医疗统筹保险的教职员工人均年缴费350元.
第五条责任免除对下列情形之一、本公司不负给付保险金责任:在非约定医院住院治疗;未告知的既往症,先天性畸形,变形及染色体异常;或感染病毒,性病、各种精神疾患;不孕不育治疗,避孕和节育(含绝育),产前产后检查,流产,堕胎或分娩(含难产),变形手术,人体试验、人工生殖以及由以上原因引起的并发症;法定传染病、包括:鼠疫、霍乱,细菌性和阿米巴性痢疾,伤寒和副伤寒,淋病、梅毒,流行性脑脊髓膜炎,白喉、猩红热、斑疹伤寒,狂犬病、黑热病;预防性手术(如预防性阑尾切除,预防性扁桃体切除等)疗养,康复治疗,美容、矫形,非意外事故所致的整容手术,视力矫正手术,牙齿治疗,安装假肢,购置轮椅、助听器和配置眼镜;从事潜水,漂流、跳伞,攀岩,探险,武术比赛、摔跤比赛、特级表演、赛马,赛车等高风险运动;被保险人犯罪,拘捕,或自伤,斗殴,酗酒及吸食或注射;酒后驾驶,无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具;战争、军事行动,或武装叛乱及核、核辐射或;公费、劳保医疗管理部门规定的自费项目;使用各种蛋白制剂(含a 2β成份药品、转移因子,升白能).
附:理赔服务操作流程
一、报案:
(一)在发生保险责任事故以后,投保单位在24小时内向华安保险公司报案.
(二)华安保险公司接到报案后,售后服务人员将主动了解保险事故的有关情况,核对保单后如实纪录以下基本信息:
报案人:姓名、证件号码、与出险人关系,联系方式,保单号;
出险人:姓名、身份证号码;
出险事故:原因,结果,相关处理机构,处理结论、时间,地点.
二、立案在接受申请人提交的索赔申请时,华安保险要核实申请人是否具有申请保险金的权利.对于申请人不具有申请保险金权利的,退还申请文件并说明原因.对于申请人具有申请保险金的权利的,要求申请人提供基本申请文件,并根据出险和投保情况分别要求申请人提供与赔案相关申请文件.
三、保险索赔手续(一)身故索赔手续由死亡保险金受益人作为申请人、凭下列证明,资料向保险人申请给付死亡保险金
1,《索赔申请书》及《索赔委托书》,《索赔申请书》要加盖投保单位的公章,《索赔委托书》要加盖公章,并且需要有受益人亲笔签字;
2,保险合同或其他保险凭证
3,受益人或者继承人的户籍证明与身份证件,如受益人为法定,则还需提供当地公证机关出具的公证书或者法院的裁定书;
4,门或县(区)级(含)以上医院出具的被保险人《死亡证明书》;
5,如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡,须提供人民法院出具的宣告《死亡证明》文件;
6,被保险人户籍注销证明;火化(丧葬)证明.受益人身份证明,受益人与被保险人的关系证明.
7,与确认保险事故的性质,原因有关的其他证明和材料.
(二)意外伤害身体全残或残疾索赔手续由被保险人本人作为申请人、凭下列证明,资料向保险人申请给付残疾保险金.
1,《索赔申请书》及《索赔委托书》,《索赔申请书》要加盖投保单位的公章,《索赔委托书》要加盖公章,并且需要有被保险人亲笔签字;
2,保险合同或其他保险凭证;
3,被保险人身份证件(复印件);
4,我公司认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书;
5,与确认保险事故的性质,原因有关的其他证明和材料.
(三)申请门诊医疗索赔手续
3,被保险人的身份证件(复印件);
4,门(急)诊病历(病历应含主诉、病史,体格检查,诊断、详细的处理方法,医生的签名);
5,门(急)诊收费收据,药品清单,各项检查,化验报告;
6,与确认保险事故的性质,原因有关的其他证明和材料.
(四)申请住院医疗索赔手续
3,被保险人的户籍证明与身份证件,照片.
4,门(急)诊病历,住院病历(复印件需盖医院专用章,启封章),疾病诊断证明书(需盖医院专用章),出院小结及住院医疗费用收据,住院病人结帐明细清单;
注:如有转诊的需提供转出医疗机构出据的转诊证明.
(五)重大疾病医疗索赔手续
1,被保险人治疗地社会医疗保险经办机构指定医院出具的附有必要病理检查,化验检查,血液检验及其它科学诊断报告的医疗诊断证明及病历;
2,如因意外伤害导致被保险人患有本合同所指重大疾病的,还需提交意外伤害事故证明.
四、理赔应注意的事项(一)证明和资料索赔时须提供原件(注明复印件及保险合同另有规定的除外),需返还原件的由理赔人员审核后留取复印件并在复印件上签署审核人姓名及核对日期.
(二)医疗费用保险属于损失补偿性质的业务,代位追偿原则和比例分摊原则同样适用,被保险人不应通过保险获得额外利益.对于被保险人有其他报销途径的,我司只给予支付剩下的部分医药费用.
五、赔款通知(一)索赔资料齐全的,属于保险责任的,我司予以立案,并进行审核制作《赔款计算书》《给付收据》.
(二)审核同意赔付的,我公司会通知领款人前来领款或者通过银行转帐,通过银行转帐时,需提供被保险人银行存折复印件.
(三)被保险人保险金如转入投保单位帐户,须由被保险人提供书面证明同意转入投保单位帐户.并提供开户银行和账号(须能异地存款的开户银行).

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