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产物保险公司伤害保险加保同意书

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友产物保险公司伤害保险加保同意书
主被保险人附加眷属基本资核准文号:台财保字第号保单号码字第号本单使用号保卡主被保险人服务单位络方式(O)通讯地址保险期间自民国月日午夜12时起至民国月日午夜12时止请择一勾选称谓姓名出生月日身份证字号工作性质投保方案附约一附约二保险费( 每)主被保险人配偶子父母子身故受益人限定为法定继承人合计保险费NT保险计划内容
◎主约内容◎计划A 计划B 计划C 计划D 计划E一般意外身故保险100万200万300万400万500万一般意外残废保险5万~100万10万~200万15万~300万20万~400万25万~500万缴保费500元1,000元1,500元2,000元2,500元
◎附约内容◎意外医(事故后择一给付)
附约一缴保费每人200元意外住院日额(限90日)每日1,000元意外医-实支实付每次事故最高限额以3万元为限附约二每缴保费每人400元意外住院日额(限90日)每日2,000元意外医-实支实付每次事故最高限额以3万元为限
※(1)计划A及计划B限投保附约一. (2)退休人员,学生,家庭主妇限额300万;暂时失业者限额300万;无业或无固定职业者限额100万.
其他投保规定事项:
一、投保龄限制:被保险人投保龄出生15天且正常出院~70岁为限,续保至75岁;未满14足岁或心神丧失或精神耗弱之人给付身故保险,但仍依照身故保险给付丧葬费用保险,主被保险人必须满20岁.
二、投保额限制:
1.最高投保限额依龄订定如下,但本公司得视被保险人身体况调整:
(1) 14足岁以下~未满18岁:200万(2) 18足岁~未满65岁:500万(3) 65足岁~75足岁:200万
2.最高投保限额依职业别订定如下,但本公司得视被保险人收入或身体况调整:
(1) 第一、二:最高投保限额500万(2) 第三:最高投保限额300万(3) 第四:最高投保限额200万
主被保险人被保险人告知事项:
1, 本专案商品每一被保险人仅限投保乙次.且每一被保险人於本公司投保之所有意外伤害(附加)保险之计限额为2000万(含特定事故或加倍后之保额). 有超过此保险额已给付保险者、本公司退保及按日比退还未满期间之保险费於要保人被保险人、保险事故发生亦同.
2, 本人(要保人被保险人)同意要保文件上所载个人资提供贵公司转送保险相关机构与公会建电脑资作为其它保险公司受本人投保时之核保考、但其他保险公司应依其本身之核保标准决定是否承保、得仅以此资做为承保与否之依据.
3, 本人(要保人被保险人)已知悉并明了,投保本公司伤害保险者皆附加有「伤害保险主义为保险限额给付附加条款」、对於任何直接或间接因主义为所致被保险人死亡或残废,其给付额最高以新台币二佰万为限.
4, 相关龄,保额及职业等级规定,依友产物保险股份有限公司核保准则办, 满十四岁(含)以下之子积保额得超过主管机关所定200万元为限.
被保险人健康告知事项:
1, 过去二内是否曾因下疾病而接受医师治,诊或用药(1)高血压(指收缩压140mmHG,舒张压90mmHG以上),狭心症,心肌梗,先天性心脏病、主动脉血管瘤(2)脑中风,脑瘤,癫痫症,智能障碍(外表无法明显判断者)、精神病(3)癌症( 性肿瘤),肝硬化, 毒,血友病(4) 病(5)酒精或药物用成瘾,眩症(6)视网膜出血或剥,视神经病变. □否□是
2, 目前身体机能是否有失明, 哑及语言、咀嚼机能障碍、四肢缺损或畸形□否□是
3, 过去5 是否曾因受伤或生病住院治5日以上□否□是
4, 其他未尽事宜,悉依友产物保险股份有限公司保险单条款之规定.
另健康声明事项上各项答「是」者、请详细明原因,诊治时间,病名、医院名称及治结果,目前况.
(有无投保其他保险公司寿险或意外险公司险种额)
要保单位被保险人签名: (需满20足岁之成人、并请亲自签名) 日期:中华民国月日
缴费方式(请ˇ勾选):□现□划拨□支票□信用卡
采信用卡缴费者、请签填以下资: 支付选择>□首期□首期续期(自动续保)
信用卡种: □合信用卡□VISA CARD □MASTER CARD □JCB CARD本人同意由信用卡帐户扣缴应支付友产物保险股份有限公司之上述总保险费、并依照信用卡使用约定付款予发卡银.
信用卡卡号与被保险人关系:
信用卡有效期限:至西元月底正卡持卡人亲自签名: (须与信用卡签名相同)
注:本项交未获合信用卡处中心核准,本保险费签帐帐单自动失效,友产物保险公司得重收费.
持卡人与被保险人同时,请填以下资: 持卡人生日:民国月日身份证字号:
◎以下由保险公司填写

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