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全民健保的支付制度

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Microsoft PowerPoint PPT 演示文稿文档大小：399KB

全民健保的支付制度钱庆文台湾阳明大学医务管理研究所大纲全民健保的产生背景全民健保制度的三个重点支付制度的设计总额预算二代健保二代健保下的支付制度DRG,RBRVS和论质计酬结论台湾全民健保的产生背景经济的发达社会的发展医疗保险制度的引进国民的需求台湾全民健保制度的三个重点财务制度支付制度范围定价数量管理制度医疗供应系统医疗业务系统医疗品质系统医疗保险的四个组成项目价格项目品质医疗制度医疗文化社会认知经济能力社会福利开放制vs.闭锁制地方分权vs. 中央集权规范化vs.开放化产业化vs.工具化医疗支付医师费机构费医院费非医院费支付制度的演进论件计酬论例计酬论人计酬论期间计酬论区域计酬医疗品质生活品质点状式的照护球状式的照护急性医疗养生医疗论病例计酬论日计酬论质计酬整合医疗机构总额预算看病看人台湾的支付制度演进
199531 实施全民健保牙科总额预算1999中医西医基层西医医院自主管理医院总额预算台湾支付制度的特色和医院评鉴挂钩和医院所在地区挂钩和医疗政策挂钩和医疗品质挂钩和疾病特质挂钩台湾全民健保的统计数字2004台湾经济一览
人口:22,615千人
人口成长率:0.4%
失业率:4.4%
制造业薪资成长率:2.6%
经济成长率:5.7%GNPM USDGNPper capitaUSD
服务业:68.7%
CPI成长:1.6%
储蓄率:26.2%
储蓄投资:20.0%台湾全民健保财务收支趋势未实施开源节流方案年亿元84-91平均年成长率保险收入4.13%保险支出6.39%87-88年收入成长率4%支出成长率10%89-91年收入成长率5%支出成长率4%85-86年收入成长率1%支出成长率7%医师人数台湾支付制度改革是基於全民健保的总额预算(Global Budget)支付制度之上台湾总额支付制度推动过程经建会健保规划建议实施总额预算(1990)卫生署规划总额预算制度并立法卫生署规划总额支付制度试办计画试办牙医门诊总额支付制度(1998)建立全民健保各分局财务责任制(1999)试办中医门诊总额支付制度(2000)订定健保总体预算之支出目标(2001)试办西医基层总额支付制度(2001)试办医院总额支付制度(2002)总额预算的基本精神总额预算的理论基础支出上限制支出目标制目标与上限混合制总额预算的解析预算总额单点价格总点数给付项目由量Qi来控制检讨ith 服务点数加强审查数量总额预算中隐藏的管理重点增加总额总额预算的分配方式医学中心区域医院地区医院基层院所台北北区南区高屏东区越区医疗越级医疗医院总额基层医疗总额医院评鉴二代健保的重点公平效率医疗品质是二代健保的终极目标
卫生署:成立医疗品质专责单位;规划品质导向的支付制度
医疗院所:自律,重造伦理
健保局:建构资讯公开平台医术加伦理品质摆第一健保改革核心价值一般民众医疗提供者健保局卫生署时间支付制度的改革
专业人员部分:T-RVS(RBRVS)
住院部分:T-DRG(Version 2)
门诊非专业部分:T-APG
长期照护部份:计画中
慢性住院部分:论日计酬
精神医疗:总额预算论人计酬
居家医疗:T-RUG
特殊疾病:论质计酬论人计酬论件计酬
医疗困难区域 Delivery System)台湾支付标准改革背景和美国之差异台湾美国背景已发展支付标准表未具统一支付标准表适用范围门诊及住院医师费(不含医院费用)支付项目编码由劳保健保自编由AMA发展CPT支付项目修订很少修订定期修订基本问题各部科支付不公各专科间支付不公参与团体需整合医院诊所只需整合医师
CPT:Current Procedure Terminology(现行处置项目编码)1994特定诊疗支付标准研究结果健保支付标准表之问题论服务(量)计酬缺乏效率诱因支付项目无法反映科技之发展支付标准之结构失衡基本诊疗VS. 特定诊疗不同部科(专科)价格冻结深化支付结构失衡之问题人力成本增加仪器设备成本降低,服务量增加支付标准表现制问题基本诊疗-(医院管理者与诊所关心之问题)特定诊疗- (专科或专业关心之问题)已持续调支付标准,但不足或过高缺乏整体性之调整策略,虽以解决结构性问题利益团体角力会哭的小孩有糖吃健保局承担政治之压力支付标准非相对点数,造成协商之困难T-RVS计画参考美AMA (Current Procedures Terminology, CPT-4)并依据现行处置编码订定支付项目RBRVS(研究)=医师工作总投入(TotalWork) 执业成本专业训练机会成本医师工作总投入执业成本医疗纠纷成本地区别校正因素.支付标准相对值表规画-范围及支付项目以全民健保医疗费用支付标准表西医特定诊疗为范围(基本诊疗另案处理)支付项目以现有支付项目为主纳入部分常用之未列项项目(约500项)项目尽量避免细分,细分者以三项为限且不得>10%新科技医疗未来将建立科技评估制度,依据成本效益分析评定优先顺序,参酌总额预算协商结果(允许调整给付项目之预算)决定增删项目-支付标准发展以资源耗用为基础的相对值表相对值评估反映人力、不计价药材或耗材,房屋设备折旧,维修,其他作业费用及管理人力投入之评估考量不同项目相对投入之时间,身心投入之程度,技术难易度,心智判断、以及压力之大小各科内部之相对值由专科学会或专业团体推派固定成员於三个月内完成评估(Delphi)
部科支付项目之分工与指派:依据支付项目临床及成本特质分类后依申报情形指定负责专科(例如)牙医支付标准之修改-基本相对值以银汞合金充填为1DRG分类之精神住院案件Acute DiseaseDRG分类系统疾病诊断手术种类并发症合并症出院状况性别年龄周延互斥易於管理DRG内个案之资源耗用相近(即variance小)Tw-DRG分类架构制度设计之基础以CMS(HCFA)DRG第十八版为蓝本以ICD-9-CM 2001年版为疾病分类代码
Tw-DRG之分类变项:参考CMSDRG疾病诊断、并发症合并症,主次诊断
手术种类:主次手术
出院状况:转归代码性别、年龄,病人基本资料参考临床专业意见及费用统计结果
第二版DRG以美国(CMS)DRG分类架构为主针对第一版CV高100)之DRG之群组再予以细分976个DRGs,部份住院案件未实施
第二版DRG再分类架构依Principal Diagnosis依OR Procedure依CC依AgeTw-DRG支付原则支付原则(草案)排除列入DRG之住院类别死亡,自动出院或转院,长期住院,MDC19及20(精神病)及主诊断为癌症及试办计画个案
支付方式:实际医疗费用在上,下限临界点范围内者、按单一支付点数支付实际医疗费用低於下限临界点者、核实申报实际医疗费用高於临界点者、除按单一支付点数支付外,超过临界点部份费用以百分之六十支付支付原则加算条件山地离岛地区医院儿童加成(未满六个月加算55,六个月-2岁加算25,2-6岁加算15%)其他教学成本(简化以定额统一外加4%)Tw-DRG审查制度之规划审查办法之修正抽样审查方式不列入抽样回推→抽样回推DRG coding错误之核减整件核减或核减差额DRG制度之审查重点住院日是否太短住院适当性特约院所申报资料之信度与效度ICD-9-CM codingDRG codingUpcoding Creeping医疗服务之适当性,完整性与品质病人出院之妥当性再住院再急诊outlier之医疗服务内容适当性(轻病住院)
(DRG Validation)
(Quality 第二版财务冲击评估增减点数占总住院点数比率占DRG点数比率导入后增减点数导入DRG点数占率导入DRG个案占率导入DRG之点数导入DRG个案数院所数
注:1.本表以93年费用及第二版通则估算
2.本表不含支付标准总则6所指教学成本
3.不含草案通则所列之排除案件及呼吸器依赖案件未来的冲击Tw-DRG之支付流程Payment Rate=(相对权值RW ×CF (Conversion Factor)
(若符合加算条件者)×(1儿童加成)
(若实际医疗费用高於临界点者)
(实际医疗费用-临界点) ×0.6)×(1山地离岛)论量计酬或其他支付方式是否符合排除条件yesno台湾全民健保未来的发展主轴财务改革支出改革权利义务改革系统与医疗制度改革其他社会福利的整合对台湾医院经营的启示总额预算加速扼杀了台湾的医疗产业发展医疗机构被迫分散投资各种医疗整合加速竞争环境制造了许多不公平的市场失败支付制度迫使医院变得更聪明市场差异化增加医疗产业管理三个阶段产业政策机构管理策略发展技术层次经营层次事业产业台湾的健保最大的问题是没有本土的思维,所有支付制度都以『抄袭式』的参考西方制度而建立.
从台湾的经验可以学习到-健保的支付制度精神应该和产业经营规律相结合,一旦只考虑卫生政策,将会使医疗产业萎缩.
价格变动数量变动-浮报乱做轻病重看忽视安全区域自然成长小心检查档案分析价的问题量的问题质的问题

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