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申请表格

文档类型: Microsoft Word 文档 文档大小:69.5KB
申请表格药品广告审查表
药品名称:通用名称(商品名称)
广告类别:视声文.
药品分类:处方药非处方药.广告主申请单位(盖章)审查机关填表说明
1,本表请打印或者用签字笔填写.打印不清晰,或者字迹不清楚,填写项目不全的,不予受理;
2,广告发布内容一栏中、需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效.
3,本表一式五份.存档一份,向上级广告审查机关备案一份,送同级工商行政管理部门一份.广告审查批准后,经审查机关同意可相应增加份数.
法定代表人地址邮政编码电话传真申请单位(含邮编)经办人E0mail药品通用名药品商品名生产批准文号广告类别(视,声,文)广告时长(视,声)秒
计划发布媒体:序号证明文件目录(证明文件附后)药品生产许可证药品经营许可证
3 广告申请单位营业执照副本药品生产批件药品质量标准
6 药品生产企业营业执照副本
7 药品经营企业营业执照副本批准的药品说明书实际使用的药品说明书实际使用的药品包装
11 药品生产企业委托书(非药品生产企业提出申请时)进口药品注册证医药产品注册证药品商品名称批准文件非处方药注册登记证书商标证明文件专利证明文件
18 法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
备注:
1,请在提交的证明文件前的方框中打√;
2,在第18项中如提供了相关证明文件,请在其项下填写证明文件的名称;如所留项不够填写的,可以自行附页.
3,非生产企业需提供委托书原件;其它证明文件为加盖企业公章的复印件.
广告发布内容(文字,声音样稿和视频分镜头角本粘贴,光盘另附)
审查意见:
审查机关签章:
日期:广告审查批准文号药广审第号有效期至异地广告审查机关备案意见
异地广告备案机关签章:
日期: 备案申请单位情况单位联系电话
doc文档的标签: 申请 表格
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