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我国医疗保险制度改革初探

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我国医疗保险制度改革初探医疗保险制度是指社会成员因受疾病威胁或需要进行预防时,由社会提供医疗卫生服务的制度,它是社会保障制度的重要分支.医疗保险作为国家一项基本的社会政策和经济管理措施,又是调节社会分配关系,维护社会经济运行秩序,确保经济增长的重要手段.
我国医疗保险制度的基本特征自1921年8月中国劳动组合书记部成立开始, 中国人在为劳动大众争取基本的医疗保险方面进行了不懈的努力、就医疗保险问题提出了一系列议案.在革命根据地和解放区、颁布了涉及医疗保险内容的诸多具体规定.1949年,中华人民共和国成立,随着社会主义经济建设的迅速展开、全国统一的社会保险制度开始启动.我国宪法规定:中华人民共和国公民,在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利.国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险,社会救济和医疗卫生事业.1951年初、《中华人民共和国劳动保险条例》正式颁布.1953年,国家又对《中华人民共和国劳动保险条例》进行了修改、于1953年1 月颁布了《关于中华人民共和国劳动保险条例若干修正的决定》,同时公布了修正后的条例,从而使劳保医疗制度得以建立.1952年6月,政务院颁布了《关于全国人民政府, 党派,团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施》,公费医疗保险制度开始在全国实行.我国农村合作医疗起源于40年代陕甘宁边区的医药合作社.中华人民共和国成立以后,随着土地革命的结束,农村互助合作风起云涌、不少地方由群众自愿筹资成立了医疗互助组织,如保健所、医疗所.1956年,全国人大一届三次会议通过了《高级农村合作社示范章程》,对合作社的社员因公负伤或因公致病的医疗给予了明确规定.不久、全国普遍出现了以集体经济为基础、集体与个人相结合,具有互助互济性质的农村合作医疗.至此,我国以公费医疗,劳保医疗,农村合作医疗为主要内容的医疗保险制度基本形成.
概括地讲,我国医疗保险制度的基本特征可以概括为:
1.医疗资源配置的非市场性.现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式,市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式.医疗保险制度作为一项基本的社会经济制度,它是时代发展的产物,反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平,与一定时期社会,政治和经济发展政策取向紧密相联.我国医疗保险制度产生于新民主主义时期,并在以计划经济为特征的社会主义时期获得了迅速发展,突出反映了医疗经济的公有制性质.国家运用计划手段对医疗资源进行高度集中管理,以单一的行政手段对医疗资源的生产,交换,分配、消费等各个环节实行统一计划,医疗经济所有权、经营权、使用权整体合一、对医疗卫生资源的分配和消费行为负责,实际上谁都可以不负责,医疗卫生资源消费缺乏必要的约束.不但形成了畸形的药品、医疗卫生体制,而且导致了非理性医疗消费、造成了医疗分配领域的平均主义和大锅饭、带来资源的巨大浪费.
2.同一制度的平均主义与不同制度的差异性.我国医疗保险具有独特的板块结构,这种板块结构表现为全民保健,公费医疗,劳保医疗,合作医疗.除全民保健具有普遍外,公费医疗覆盖机关,事业单位、劳保医疗覆盖城镇职工及其家属,子女,合作医疗覆盖农村居民.医疗保险制度按照单位和居民的不同身份,分为公费医疗制度,劳保医疗制度和农村合作医疗制度.由于它们资金来源渠道不同、享受待遇的对象不同、范围不一样,这种体制必然出现不少问题:其一、强化了职工或居民身份界限,阻碍了人力资源的优化配置和人才的合理流动;其二、就医疗保险分制度而言、平均主义非常严重、浪费惊人;其三、各医疗保险分制度之间,由于按职业或身份享受待遇,保健程度迥然不同.
3.医疗保险二元结构.医疗保险制度按各分制度特点确定不同的资金来源渠道.公费医疗全部由国家财政包下来,职工就医,除挂号费外,所有费用均由财政负担、个人不需支付费用.劳保医疗由企业提取,在福利费用中开支,由企业自行管理,实际上是企业保险.农村合作医疗费用,由集体与个人共同负责,局限性很大.正是由于这种医疗保险资金管理办法,使我国医疗保险制度大致分为城镇职工医疗保险和农村居民合作医疗两大分制度,这种制度恰恰是与我国二元经济结构相一致的,体现了我国城乡社会结构的特点和经济发展水平.
我国医疗保险制度评价我国医疗保险制度的建立,促进了我国医疗保健事业的快速发展,对于保障城乡居民身体健康,提高人民身体素质发挥了积极作用.主要表现在:我国医疗卫生事业迅速发展,规模不断扩大,医疗设施不断完善.新中国建立以后,逐步建成了一个包括各级各类卫生机构,各种卫生人员组成的,遍布城乡的医疗卫生网.1990年,全国卫生机构已有20.9万个,比1949年增长55.9倍;医院床位262.4万张,增加31.8倍;专业卫生技术人员389.8万人、增加6.7倍.全国拥有乡卫生院47749个,有86.2%的村建立了医疗站和卫生所.全国乡村有医院病床150.2万张,医务人员123.2万人.在中国,平均每一个医生负担人口数为649人、而中等收入国家每一个医生的平均负担人口数为2390人.全国医院病床使用率为78.6,其中大型医院为95%以上,每一个医生每天负担门诊病人4.8人、住院患者1.9人.人均寿命延长,健康水平提高.据统计,中国人口平均预期寿命已从解放前的35岁提高到1988年的70岁、超过世界中等国家水平.人口死亡率从解放前高达33‰下降到7‰以下, 成为世界上死亡率最低的国家之一.婴儿死亡率降至30‰左右,已接近高收入国家水平.中国人口的体质特别是青少年的身体发育状况,也比旧中国有很大提高.1979年同30年代末相比、15岁的男孩平均身高增加1.8厘米,平均体重增加2.1公斤;15岁的女孩身高增加1.3厘米,体重增加1公斤.从1979年至今,中国人民的体质又有了明显的提高,疾病的预防能力显著增强、诊治技术不断进步.由于制定了疾病预防计划,建立了预防网络,各种传染病、地方病的发病率大幅度下降.法定传染病发病率在1949年高达2万10万,1978年降为2364人10万.1992 年持续下降到235.11人10万.与此同时,疾病的医治能力也明显提高,发达国家能治愈的疾病我国也可治愈.因不同病因致死的死亡率排列顺序与发达国家相似,由于心血管,癌症这两项世界尚未攻克的医学难题而致死的死亡率排在第一和第二位.而像肺结核这样的在解放前位于死因前列的疾病已被战胜,退居次要位置.
但是,我们也应当看到,我国医疗保险仍存在不少问题,有些问题还非常严重、甚至到了制约经济体制改革顺利推进的程度.这些问题可以归纳为以下几个方面:
第一、强化了劳动就业的制度壁垒.医疗保险各分制度,体现了该制度下的职业界限和劳动者身份界限,不同职业,不同所有制,不同区域的劳动者享受不同的医疗待遇,在一定程度上扼杀了劳动者对医疗消费需求的固有特性和一般规律.在不同的制度下,将劳动者人为地分为三六九等、实际上是一种职业歧视,这与我们倡导的职业平等是相悖的.同时也赋予了一些职业天然的优越感,人的平等往往被职业的不平等所掩盖.尤其是以职务定待遇的做法,忽视了劳动者的现实需要、反映了人的等级差别和尊卑观念,强化了劳动就业的制度壁垒,为劳动者在职业选择上提供了不对称的信息,从而成为统一、开放,竞争、有序的劳动力市场形成的体制性障碍、也不利于农业工业化和农村城镇建设的开展.
第二、使政府与企业或单位的社会管理职能本末倒置.一般来说,凡是市场经济国家,都是社会管理政府主导型国家,这些国家的政府不干预或很少直接管理企业的微观经济活动,政府的一项重要任务就是加强社会事务的管理,特别是通过建立和完善社会保障体系,为经济发展提供良好的社会安全环境.但是,我国医疗保险制度由于资金来源不统一、迫使机关,事业单位以及企业自己办医疗,如××公费医疗门诊部,××企业医院,××学校医院.本该由政府办的事情、不得不由单位办.单位办社会的直接后果是加重了单位负担、它与单位、尤其是企业的目标背道而驰.
第三、医疗保险资源分布不合理,费用负担苦乐不均.医疗保险各分制度板块结构的特点、使政府在分配医疗保险资源上受到很大限制,医疗卫生设施部门间,行业间,城乡间的差别巨大,上海,北京,广州等中心城市集中了全国最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备,经济欠发达地区医疗设施远远满足不了需要.机关,事业单位以及企业举办的医疗机构,其医疗卫生资源供过于求,利用率低下,浪费严重.而农村的医疗卫生资源严重短缺、供不应求,看病难,吃药难的问题非常普遍、农村这种缺医少药的问题,使一些地方的防病、防疫能力不断下降.以医院床位为例,农村人口占全国总人口75%以上,1995年,城市医院病床占全国医院床位的52.3,农村占47.7,城乡医疗服务设施分布极不平衡.我国医疗保险供给是由劳动者所处的经济组织的性质决定的,医疗费用主要由劳动者所在单位进行核算.由于本单位供款,职工年龄结构,身体素质,职业病概率等差异,使单位或企业之间医疗费用负担畸轻畸重、甚至出现医疗费用不堪重负的现象,影响了劳动力的生产和再生产,使企业生存,发展环境恶化,造成企业市场准入规则和竞争机制的扭曲.
第四、医疗费用急剧膨胀、免费搭车现象严重.我国城镇职工医疗属直接免费型保障,被保险人只需支付微额挂号费、就可直接进入消费领域,参与医疗保险资源的分配、其消费的数额不受限制,这就容易出现小病大治,无病也治,开大方、开人情方、一人看病全家吃药的现象.据有关部门估计,不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20.3.1978年,全国职工医疗费用27亿元、1997年增加到774亿元、增长28倍、年递增约19,而同期财政只增长6.6倍、年递增约11,职工医疗费用增长速度远远高于同期财政的增长速度.医疗消费的无节制,导致少数地方医患相互勾结,道德沦丧的情况.有的人到医院开药,到药店套现.有的处方竟能开出电视机、洗衣机等生活日用品.有的地方在医院旁边总有林林总总的药品收购小店.我国医疗费用急剧膨胀的原因,除由于药品、医疗卫生管理体制不顺而造成的以药补医以及医药生产成本上升和药品销售不规范的因素外,上述人为因素不能不引起我们的思考和警惕.
第五、医疗保险覆盖面不广.党的十一届三中全会以来,我国企业所有制结构发生了巨大变化,非公有制经济发展迅速.现行的医疗保险制度不包括非公有制企业职工,使非公有制企业职工缺乏基本的医疗,使这部分职工没有职业安全感,既不利于劳动结构的调整,也不利于非公有制经济的发展.
我国医疗保险制度创新在一定时期,一定历史阶段,医疗保险是适应时代要求的,而当社会进步与经济发展进入另一个更高层次时,原有的,传统的医疗保险便已不再符合社会经济发展要求了,表现出其自身的滞后性,这种滞后性弄不好就可能成为社会经济发展的阻力.所以,医疗保险制度改革说到底就是研究和解决医疗保险体系,规模,结构,实现形式如何与现代社会相适应的问题.我国经过20多年的改革,已进入社会主义市场经济时期,医疗保险制度改革必须依据社会主义基本的政治,经济制度,民族习俗和文化传统的特定要求,根据市场经济一般规律,正确处理社会主义市场经济条件下,医疗保险特殊与一般的关系,既体现社会主义的本质要求,又符合市场经济运行方式,对传统医疗保险制度进行改革.1998年12月,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,为推进我国医疗保险制度改革提出了总体思路和具体目标,构画了明确的体制框架,为我国推进医疗保险制度改革提供了科学的指导.
1.建立合理的基本医疗保险准入与保障水平.传统的制医疗保险弊端甚多,其中最大的缺陷是严格的准入标准,对受益人的职业,单位所有制性质有明确限制.改革传统医疗保险制度就是要变城镇职工医疗保险制为单轨制,降低准入标准,建立城镇职工统一的基本医疗保险制度,实现广覆盖.该制度可以表述如下:根据社会主义市场经济内在要求,构建城镇职工基本医疗保障安全机制,把城镇所有的劳动者都纳入这种安全网内、防止城镇职工由于基本医疗得不到满足,而影响劳动力的生产和再生产,从而使市场经济运行产生大的震荡.基本医疗保险的界定标准应当是财政,企业和个人的承受能力、在现实需要与可能的情况下,改革的政策选择必须是解决城镇职工最基本的医疗需求.这完全是由我国社会状况和经济发展水平所决定的,符合我国社会主义初级阶段的基本特征.我国医疗保险事业发展的历史告诉我们,医疗需求是劳动者的一种基本生存条件,国家必须为他们提供这种需求,这是社会发展的必然趋势.而这种医疗保险制度应当建筑在打破原有的所有制,单位壁垒的基础之上,并以建立统一的医疗保险制度为目标.但是,就当前我国的实际而言、医疗保险供给受现阶段各方面财务制约,它只能是基本的,医疗保险需求满足程度也只能是基本的,即低水平,广覆盖,保证基本医疗需求.
2.选择科学的基本医疗保险基金模式.基金是医疗保险的核心、基金模式的确定是医疗保险制度改革成败的关键.我国医疗保险基金模式的选择集世界各国和本国改革经验之大成,在强调用人单位义务的基础上,把个人责任与医疗保险待遇挂起钩来,它既是激励,同时又是约束.社会统筹基金体现了社会医疗保险互助互济的大数法则,有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的统筹调剂,均衡医疗费用负担、分散医疗风险,实现社会公平.个人账户,则体现了个人所应承担的责任,有利于增强职工个人的健康投资意识,促使职工年轻,健康时为年老、多病时积累医疗保险基金,以建立起纵向的个人积累保障机制;同时,个人账户归个人所有、提高了个人的责任感,促使职工个人在医疗消费中自我约束,强化了费用支出的制约机制.基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,实现了医疗保险基金横向社会互助互济功能与个人纵向积累保障作用的结合,兼顾了公平与效率,有利于分散医疗风险.近年来各地改革实践也充分证明了这一点.根据规定,职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳.用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2.随着经济的发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整.基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合,个人缴费全部划入个人账户,单位缴费按30%左右划入个人账户,其余部分建立统筹基金.个人账户的本金和利息归个人所有、可以结转使用和继承.统筹基金和个人账户要明确各自的支付范围,分开管理,目的是明确各自的责任,避免统筹基金透支个人账户.要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额、起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右.起付标准以下的医疗费用, 从个人账中支付或由个人自付.起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例.超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业保险等途径解决.
基本医疗保险基金模式:附图
3.实现有效的基本医疗保险管理.社会化是基本医疗保险制度改革的根本原则.它打破了传统医疗保险条块分割,分散管理,分散决策的格局、理顺了基本医疗保险管理体制,使城镇职工在统一的基本医疗保险制度中消除所有制和职业差异造成的待遇上的不公平,不合理现象.实现基本医疗社会化管理,必须建立政,事分开、执行与监督分立的体制,政府的主要任务是规划,决策和政策引导,社会保险经办机构具体负责基金收缴,管理和待遇支付.由政府,群众团体,职工个人组成的监督机构对社会保险经办机构的行为实行有效监督.基本医疗保险社会化还包括基本医疗服务的社会化,待遇支付的社会化以及较高质量的社区服务等方面.
4.构造低成本,高效率的药品、医疗卫生配套系统.药品生产医疗机构分布和诊治效率直接关系到医疗成本的高低,进而直接关系到医疗保险制度的改革.据有关报刊报道,1978年以来,我国医药经济以年约18%左右的速度持续增长.其增长速度居国内各行业之首,也高于世界发达国家中的主要制药国.从药品生产看,截至1997年,全国药品生产企业已达6391家,其中包括1700多家三资企业,共生产1350多种原料药,4000多种制剂和8000多种中成药.在6000多家药品生产企业中、符合药品生产质量管理规范(GMP)要求的有300多家企业(车间),其中取得GMP证书的仅有59家企业,38个车间和13个品种. 我国药品生产企业规模小,企业数量多,产品重复多,技术水平低,经济效益差,产品没有特色,品种雷同、名牌产品少,低水平重复生产问题十分严重.以诺氟沙星为例,据不完全统计,目前全国生产诺氟沙星的企业有828家,其中有的省竟多达75家.从经营情况看,截至1998年底,我国药品批发企业已达16519家,零售企业已达6万多家.而美国的药品批发企业仅有13家,其中5家批发企业经营额占全国经营总额的85. 法国药品批发企业也只有13家,其中最大的一家占全国经营总额的45.从使用情况看,1998年,我国县及县以上医院有15219家, 乡镇及街道卫生院51535家,个体诊所125264家.再加上疗养院,专科防治所、妇幼保健站(所)、卫生保健站(所)、医务室等、全国各类医疗机构共达309007家,从业人员527万多人.1997年全国卫生部门综合医院为4045家, 总收入为821.78亿元.药品收入423.94亿元、占总收入的51.59. 其中门诊收入中的药品收入占61.36,住院收入中的药品收入占49.69.医疗单位全年销售药品差价收入165.6亿元、药品经营企业销售让利和回扣约80亿元、合计为245.6亿元.据卫生部门统计,1997 年我国药品消耗为838亿元、人均药品消耗66.51元、其中城市人均175元、农村人均25元左右.而同期中等发达国家人均药品消耗为40至50美元、西欧国家约为160美元、美国则超过300美元.
我国医疗卫生体制几十年一贯制,已经在许多方面不能适应医疗保险制度改革的需要.医疗卫生服务体系结构失衡,医疗卫生资源过度集中于大城市,在城市过度集中在大医院,而贴近职工生活,方便职工就医,服务成本低廉的社区医疗服务不发达,职工的小伤小病、也需要去大医院.医疗卫生资源的不合理布局、增加了医疗服务的成本,这是造成医疗保险基金浪费的一个重要原因.医药服务结构不合理,药品服务在医疗服务中的比重过大.一些医疗机构片面追求收益,把服务的重点放在提供药品服务和高精尖的大型设备检查上,不合理检查,不合理用药现象严重、这是增加医疗保险基金支出的另一个重要原因;同时药品流通体制的混乱,高折扣,高定价,对不合理使用药品产生了推波助澜的作用.医疗机构内部管理机制不健全,存在大量冗员,增加了医疗服务的人工成本,也直接导致了医疗成本的上升,这种较高的医疗成本最终又转化为医疗保险基金支出、使医疗保险财务预算约束持续软化.因此,药品生产,销售体制,卫生体制的改革必须与医疗制度改革配套进行、围绕医疗保险制度改革,理顺药品生产,销售以及卫生管理体制,适时制定基本医疗保险定点医院,定点药店,基本医疗保险药品目录,诊疗项目,服务设施标准,规范药品市场和医疗行为.这是优化医疗资源配置,降低医疗成本,减少医疗资源浪费、保证医疗保险制度改革顺利进行的重要环节.
5.积极稳妥地建立补充医疗保险制度.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,其目标是建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度.这种基本医疗需求用最高支付限额进行了数量界定,超出这个数量界定的医疗需求就不是基本需求,它只能通过商业保险等途径解决.从理论上讲,基本医疗保险具有普遍性,即在全社会普遍推行、旨在保障劳动者身体健康的基本需求,政府通过立法在全社会强制实施.补充医疗保险是在基本医疗保险保障职工基本的医疗需求之外,用人单位或个人根据自身的特点和财力、适当增加医疗项目,选择更加先进的治疗技术.其保险水平可高可低,保险项目可多可少,保险形式灵活多样.目前、有些地方进行了一些尝试.江苏镇江市规定,每个参保职工和退休人员,每人每年由个人缴纳30元、作为大额医疗费用的统筹基金.医疗费用超过最高支付限额3万元以上,10 万元以下的部分,个人不再支付,由参保单位支付20,统筹基金支付80.10万元以上的部分,个人支付10,参保单位支付90.这种模式的特点是补充医疗保险直接由社会保险经办机构管理,风险亦由社会保险经办机构,用人单位和个人共同承担.厦门市规定,每人每年从个人账户中提取18元、从社会统筹基金中提取6元、向保险公司投保.医疗费用超过最高支付限额4万元以上部分,由个人支付10,保险公司支付90, 年最高支付限额为15万元.这种模式的特点是社会保险经办机构征缴费用,然后向保险公司再投保、风险由保险公司和个人承担.南京市总工会举办的职工康福互助补充保险,实际上也是一种补充性医疗保险.其特点是由群众组织自办,以互助共济为宗旨,不以赢利为目的,职工自愿参加,缴费标准,保险项目,待遇水平自主确定.
上述补充医疗保险模式都有其优点和缺陷,需要在改革过程中不断补充和完善.基本医疗保险是医疗保险制度的基本内容、是该制度的核心、补充医疗保险也是医疗保险制度的重要内容.在推行基本医疗保险制度的过程中、应当根据医疗消费者需求的多样性特点、积极开展多层次,灵活多样的补充医疗保障,增强职工抵御大病风险的能力、满足其更高层次的医疗消费需求,从而真正建立以基本医疗保险为主导,以商业保险等途径为补充、体现我国现阶段特点的医疗保险体系,同时,积极研究和探寻农村居民医疗保险的具体实现形式和途径.

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